根管治療的八大特殊問(wèn)題

一．遺漏根管的發(fā)現

遺漏根管是導致根管治療失敗的常見(jiàn)原因之一。X線(xiàn)根尖片是判斷遺漏根管的主要手段。不論X線(xiàn)透照角度如何，當牙根內只有一個(gè)根管時(shí)，根管的影像總是位于牙根的中間。當X線(xiàn)片顯示根管影像不在牙根中間時(shí)，應高度懷疑有其他根管的存在。X線(xiàn)偏移投照(近中或者遠中)能有效顯示和判斷遺漏根管的存在，并能確定遺漏根管的位置（頰或者舌）。此外，X線(xiàn)偏移投照還能將重疊的根管影像分開(kāi)，判定根管彎曲的方向和彎曲度，判斷根管內異物和穿孔的位置，以及定位鈣化根管的走向等。 

對于單根牙，如果根管影像突然變化，提示以下情況存在：從寬大的髓腔分出兩個(gè)根管；一個(gè)寬大根管分成兩個(gè)根管；前磨牙和下前牙重疊的雙根管開(kāi)始分開(kāi)。 

采用X線(xiàn)診斷絲照相時(shí)，如果根管中上部存在與診斷絲平行的另外一條透射線(xiàn)（根管影像），應該高度懷疑另外一根管。 

此外，熟識髓腔根管系統的解剖，觀(guān)察根管口的位置變化也將有助于發(fā)現遺漏根管。   

二．鈣化和彎曲根管的治療

是根管治療中經(jīng)常遇到的問(wèn)題，它能造成根管不通暢，甚至根管口尋找困難。牙髓鈣化是牙髓受到外界刺激的病理改變過(guò)程，鈣化程度與不同刺激有關(guān)，臨床治療難度也不一樣。

1.對于彎曲鈣化根管開(kāi)髓孔應該盡可能采取便利型，去除全部髓頂，有時(shí)需要犧牲更多的牙體組織，開(kāi)髓孔的壁應該與根管壁形成直線(xiàn)通道。

2.尋找和確定根管口：是處理鈣化根管關(guān)鍵的第 一步。重要的工具是直頭牙科尖探針和根管口探針。髓室底是堅硬的牙本質(zhì)，探針在一定的壓力下能在根管口位置進(jìn)入少許，有卡住感，此時(shí)再用X線(xiàn)確定是否是根管口，必要時(shí)候應該使用顯微鏡確定。大多數根管口1～2mm處彎曲，應該去除頸部牙本質(zhì)；如果還找不到根管口，可以用2＃長(cháng)圓鉆或者超聲進(jìn)入根管口1～2mm。黑色的髓室底與白色的修復性牙本質(zhì)是尋找根管口的標志。根管潤滑劑（含EDTA）對尋找根管口有幫助。

（1）鈣化根管的通暢和預備：

08＃和10＃銼是有效的擴通根管的工具，注意將尖 端1mm預彎，用止動(dòng)片標識銼的彎曲方向，銼尖 端蘸根管潤滑劑，用大量沖洗劑沖洗，根管銼逐漸銼入，反復重復，每次加深1～2mm。當銼達到工作長(cháng)度時(shí)，應照X線(xiàn)片確定，并做上下提動(dòng)作，使根管擴大到足夠的工作長(cháng)度。根管通暢后可采用各種方法預備。 

（2）彎曲根管的預備：

首先要預彎根管銼，預彎的根管銼易于通過(guò)彎曲處，能滑過(guò)障礙點(diǎn)到達根尖區。預彎分兩種，銼尖 端預彎和全銼預彎，采用向彎曲相反方向預備。根管口和根管冠2/3的預先擴展和預備便于預彎的根管銼順利進(jìn)入。選擇中間號根管銼如12＃，17＃，22＃，27＃，32＃，37＃。小號銼充分預備后再換下一號銼。彎曲根管預備時(shí)候，每擴大3＃應該注意重新確定工作長(cháng)度。嚴重彎曲根管，初銼能反映根管的彎曲方向和程度，應仔細觀(guān)察，隨時(shí)注意根管的形變。根管銼造成的一次根管形變不明顯，但多次預備效果的累加會(huì )產(chǎn)生較大的根管形變，致使根管預備后狹窄處不在根尖區，而是遠離根尖區幾毫米，呈淚滴狀。為避免根尖孔拉開(kāi)，去除根管銼尖部外側的切割能力。選擇中間號根管銼，根管冠部先擴展，采用逐步深入法或冠向下預備法。注意要有足夠沖洗并使用根管潤滑劑；不要過(guò)度旋轉器械；根管銼進(jìn)入困難時(shí)候，一定要使用中間號；預備時(shí)候要緩慢進(jìn)行。 

雙彎根管預備時(shí)根管冠部要充分擴展，盡可能去除或者拉直冠部彎曲，獲得進(jìn)入根尖區的良好通道；一旦細小根管銼到達根尖區，不要將銼完全提出。而要用銼作幾毫米的上下提拉，直到阻力消失。否則，即使同一根管銼再次進(jìn)入也可能有困難。

三．上磨牙近中頰根第二根管(mb2）的發(fā)現和治療

臨床上，一些上頜磨牙根管治療后，近中頰根根尖病變依然存在或者形成新的病變，常常是由于遺漏MB2所致。以往報道MB2的發(fā)生率在離體牙為51.5%~95.2%，臨床為18.6%~77.2%應用顯微鏡可使mb2的臨床治療率達90％以上。 

上頜磨牙近中頰根根管可分4型：

1型：從一個(gè)根管口至一個(gè)根尖孔；

2型：從兩個(gè)根管口進(jìn)入，但在根尖孔以上融合成單根管形成一個(gè)根尖孔

3型：兩個(gè)根管口和2個(gè)根尖孔形成獨立的2個(gè)根管；

4型：從一個(gè)根管口進(jìn)入根中分開(kāi)形成2個(gè)根尖孔。

MB2根管口位于近中頰根根管口舌測，MB2和MB距離為（0.93~2.01）mm。MB2根管口位于近中頰根和腭根（MB－P）連線(xiàn)的近中，與MB－P連線(xiàn)的垂直距離為（0.25~0.81）mm;MB－MB2與MB－P連線(xiàn)的夾角為9.99~36.15度。 

MB2的臨床檢查：X線(xiàn)片平行或者偏移投照發(fā)現根管影像或者診斷絲不在根管中間時(shí)，應高度懷疑MB2的存在，應遵循MB2和其他根管口的關(guān)系，應用超聲方法或者長(cháng)圓鉆沿MB－P連線(xiàn)的近中側，適當去除牙本質(zhì)1～2mm，就可用DG16探針或者根管口探針找到根管口，采用08?；?0＃k銼結合根管潤滑劑擴通根管。應注意避免過(guò)度尋找造成底穿或者側穿。           

四．下頜磨牙c型根管的發(fā)現與治療

C型根管多發(fā)生在下頜第二磨牙。我國人群中下頜第二磨牙C型根管系統發(fā)生率很高，為15.8%~45.5%，明顯高于歐美人群（8％以下）。由于根管形態(tài)復雜，及較高的副根管，交通支根尖三角等根管變異的發(fā)生，容易造成遺漏根管或根管充填三維不完善，因此c型根管的治療被認為是對臨床醫生的一項挑戰。 

由于C型根管的形態(tài)特殊，為了表明C型根管的特點(diǎn)，1991年Melton等對C型根管離體牙橫加面形態(tài)進(jìn)行了分型，1999年Haddad參與其分型將C型根管分為三型:1型：根管口到根尖孔為連續的C形；2型：根管口呈分號形，有牙本質(zhì)將獨立的近中根管口與遠中C形根管口分開(kāi)；3型：根管口不連續，排列成C形，向下分為獨立的2，3個(gè)根管。 

C形根管由于發(fā)生在融和根中。很多學(xué)者認為無(wú)法用X線(xiàn)對其進(jìn)行診斷，但我們通過(guò)研究發(fā)現，C形根管術(shù)前水平投照X線(xiàn)具有以下特點(diǎn)： 

（1）牙根特點(diǎn)：a 呈現單根、根尖錐形、方圓形或者結節狀，中間有條索或者紡錘狀X線(xiàn)密度降低區。b似雙根，根尖呈較寬的方圓形，“雙根”根尖之間有牙周膜影像相連；“雙根”之間骨小梁、牙周膜和“根分歧”顯示不清。 

（2）髓腔特點(diǎn)a在錐形單根中?？梢?jiàn)兩根管影像在根尖1/3區靠攏并匯入X線(xiàn)低密度區內。b在近遠中根管影像之間可見(jiàn)細小模糊的第三根管影像。 

（3）這些X線(xiàn)特點(diǎn)有助于臨床術(shù)前判斷C形根管的存在。 C形根管由于存在比較高的副根管、交通支、根尖三角等根管變異的發(fā)生率，因此在進(jìn)行根管預備的過(guò)程中要注意機械預備和化學(xué)預備的結合，如果有條件預備后可用超聲銼加沖洗液進(jìn)行根管內蕩洗。完善的根管預備后，采用熱牙膠垂直加壓法根充，以便能更好地充填交通支和根管郟部。

五．根尖未發(fā)育完成的牙齒地治療

根尖未發(fā)育完成地情況可以在炎癥牙髓、牙髓壞死或根尖兵變的患牙中可見(jiàn)，應根據牙髓地狀況和牙根發(fā)育水平確定治療計劃?；钏枨袛嘈g(shù)使用于年輕恒牙外傷或齲病去腐露髓地情況，可用Ca（oh）2或者根管水泥（MTA）蓋髓，定期觀(guān)察，牙根形成一般需要2～3年，如果失敗，要進(jìn)行根尖誘導成形術(shù)或者根管治療術(shù)。根尖誘導成形術(shù)適用年輕恒牙根尖未發(fā)育完成地病例。 

Ca（oh）2根尖誘導成形術(shù)步驟：

開(kāi)髓后拔髓，根管完善預備，工作長(cháng)度要短于X線(xiàn)根尖長(cháng)度，成品Ca（oh）2糊劑或Ca（oh）2與BaSO4（9：1）加生理鹽水調和后，嚴密充入根管，并進(jìn)行冠部地嚴密充填，定期觀(guān)察。根尖區的滲出液可能溶解根管內的Ca（oh）2，一旦X線(xiàn)發(fā)現根管區的Ca（oh）2不致密，應重新處理后再次充入Ca（oh）2。根尖形成后，取出Ca（oh）2糊劑，進(jìn)行根管充填。 

MTA根尖誘導成形術(shù)步驟：

根管預備完成后，用Ca（oh）2糊劑封閉消毒一周，講MTA放在根尖區3～4mm，嚴密充填，于MTA表面放置濕棉球暫封一周后，上部用牙膠根充以及冠部嚴密充填。 

根尖誘導成形術(shù)對有些病例在早期成功后有可能再次失敗，可能由于髓腔根管系統封閉不夠嚴密，細菌以及毒素再次侵入，或者根管壁縱裂或者橫折等。因此至少應該觀(guān)察4～5年。應該注意，根管系統地完善清潔和預備、冠部的嚴密充填與Ca（oh）2或MTA根尖誘導材料的作用同等重要。

六．根尖手術(shù)

根管治療失敗后應首先根管再治療，根管再治療的成功率在60％以上，因此，只有少數病例學(xué)要根尖手術(shù)。根尖手術(shù)適應癥：a解剖因素：如根管鈣化堵塞和嚴重彎曲等，不能進(jìn)行完善根管預備和充填，以及根尖區廣泛吸收導致治療失敗。b治療中的意外：器械折斷、肩臺、穿孔、過(guò)度超填導致治療失敗。C根管不能通暢：如樁核、銀針、不可取出根充物和銀汞等阻礙根管再治療。d癥狀持續：完善根管治療后，癥狀持久不見(jiàn)好轉，排除各種可能因素后，可考慮根尖手術(shù)探察，尋找和處理可能的病因：如根縱裂遺漏根管遺漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。

根尖手術(shù)的禁忌癥：

首先應注意患者的全身情況、排除非手術(shù)適應癥。其次患牙和上頜竇和下頜神經(jīng)管的位置遠近以及患牙的牙根過(guò)短和嚴重牙周病均是禁止根尖手術(shù)。            

根尖手術(shù)的注意事項：

1根尖切除的長(cháng)度和角度：根尖區平行切除3mm可以去除93％以上大的側副根管，是適當的切除長(cháng)度。傳統切除斜面是45度，便于觀(guān)察和操作，目前認為小于10度的切除面是理想的。2根尖倒預備：理想方法是用超聲倒預備頭，沿根管走向預備3mm，去除根管內容物和預備根管的郟部，形成倒充填的固位形。3根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如銀汞、玻璃離子水門(mén)汀、IRM、Super－EBA和MTA等。目前理想的材料是MTA。4根尖手術(shù)過(guò)程中止血非常重要，可使用含腎上腺素的麻藥，將含腎上腺素的紗布壓入骨腔，可以用硫酸亞鐵溶液或者硫酸鈣等輔助止血。5倒充填結束，縫合前應注意用生理鹽水沖洗骨腔，以避免碎屑留在骨腔內。 

七．牙根內外吸收的處理

牙根內外吸收的原因不同，治療方法和預后也不一樣。因此，應根據X線(xiàn)和臨床表現，區分內外吸收，選擇適當的治療方法。 

用X線(xiàn)根尖片和咬合翼片的表現區分牙根內外吸收：內吸收邊界光滑，形狀多對稱(chēng)，吸收部位根管粗大，外吸收邊界粗糙、密度不一、呈蠶食狀，形狀多不對稱(chēng)，在破壞未穿通根管前，還能尋找到根管的原始輪廓。偏移投照時(shí)，內吸收與根管的位置關(guān)系不變；而外吸收部位發(fā)生變化。內吸收是從髓腔或根管內壁開(kāi)始，與牙髓炎癥合細菌感染有關(guān)。一般沒(méi)有癥狀，多位X線(xiàn)照相時(shí)發(fā)現。應該盡早進(jìn)行根管治療，去除感染組織后，預后良好，否則進(jìn)一步發(fā)展會(huì )造成根管壁的穿孔。去除內吸收部位的感染組織比較困難，充分沖洗或者超聲蕩洗是有效的清潔方法，并在根管內封Ca（oh）2糊劑一周后再根充。由于內吸收的不規則，采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)根充。如果內吸收過(guò)大，根管壁很薄，應該避免過(guò)大壓力，要選用Ca（oh）2的糊劑與牙膠根充。根管壁穿孔比較小，可用Ca（oh）2糊劑根充3個(gè)月，誘導硬組織形成后再根充；或用MTA根管內根充并修補。比較大的根管壁穿孔可用MTA從根管內或者手術(shù)修補。內吸收近根尖區可考慮根尖手術(shù)，多根牙可考慮截根術(shù) 。

牙根外吸收是從牙周組織開(kāi)始，原因多為創(chuàng )傷、矯正力過(guò)大、埋伏牙、牙齒漂白、再植牙合根尖周炎癥等。因根尖周炎癥造成的根尖區外吸收處理方法同內吸收，其他因素造成的外吸收采用相應的對因處理合根管治療。